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優家網誌:【ADHD的教養與輔導策略】

28/3/2013

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最近多得何誌信醫先的幫助,剛完成了『專注力不足過度活躍症』的家長講座,反應不錯,現場提問熱烈。

就理論上來說,"過動兒"正式的名稱為"注意力欠缺過動障礙" (Attention Deficit/ Hyperactivity
Disorder, ADHD)。主要的問題表現在三個層面;注意力不易集中、活動量過多、行為衝動。在遇到挫折時,則產生暴怒無法控制自己。但是許多學者認為,ADHD學生的獨創性之創造力很好。


過動兒至青少年後,好動情形逐漸改善,三分之一的病童在長大成人後症狀可恢復與正常人一樣,有三分之一的個案雖然好動現象消失,但注意力不集中及衝動仍然存在,而有三分之一的個案因無法適應學校及家庭,而淪為不良少年或發展出反社會行為、情緒障礙或藥物濫用等問題。

關係的建立與教養、輔導策略

1. 了解他、接納他、容忍他、讚美他:不要過度的苛責,更不要處罰他的缺陷,原諒他不能避免的錯誤,耐心觀察他的改變,最好同時只有要求兩三件事即可,太多的要求與期待,只會增加師生間的緊張。如果責備每一個錯誤,容易讓孩子陷入不愉快生氣情境中,容易導致他的衝動、反抗,因而更容易犯錯,讓家長或教師更生氣。以教導代替指責,以積極的獎勵代替消極的處罰,讓他利用適當的行為去彌補他的錯誤。同時也要多去注意讚美他的優點,藉由家長或教師主動的注意,讓師生的焦點由負面的轉移到正面的意義。

2. 鼓勵同儕接納:老師或家長應利用機會向全班學生或週遭的人說明ADHD兒童的症狀,讓大家能了解他的行為,並進一步去體諒和包容。同時可以鼓勵幾個較有愛心的同學或朋友,以小團體的方式和他做朋友,或賦予「小老師」的責任,鼓勵他們照顧ADHD兒童。如此不僅不會使他成為「孤獨兒」,更能增加和他人互動的機會,以改善人際關係,學習良好的社會適應。


3. 有效的訓練流程:透過如何有效的操作,使「過動兒」可以聽懂並且記得。
a. 運用眼睛的「注視」:給他們一些指令,第一步就是要讓他們的眼睛注視我們的眼睛,也因而注意到我們正在對他們說話。舉個例子,要和他們說話時,要靠近他們,請他們的眼睛看著你,也可以製造一些會引起他們注意力的聲音或肢體動作等等。
b. 將目標行為「標示」出來:具體的事物會讓過動兒愈容易記得。所以此部份有效的操作,就是要把我們期望他們去做的行為具體化,以使他們能夠理解及體會我們的意思。例如,若要他們將玩具收拾乾淨,先要讓他們理解「收拾乾淨」的狀態是什麼!如透過「反問法」問孩子:「所有的玩具都放進籃子內了,剩下這些小東西還在地上,算不算收拾乾淨呢?」
c. 「呈現」目標行為的歷程:例如:協助孩子寫功課,要先協助他建構寫功課的歷程,包括寫功課前、寫功課時及寫功課後要預備什麼、要注意什麼、要做那些事。
d. 「練習且增強」該目標行為:讓孩子透過角色扮演或沙盤演練練習該行為,並在練習的過程中適時地給予鼓勵及增強。

4. 學習原諒:花一點時間,想一想孩子今天的表現如何和試著原諒他不當的行為。

5. 不要把學生的問題視為家長或教師個人問題:不要過度把他的表現與自己的教養或教學成效劃為等號,也不要認為他的干擾是故意找你的麻煩,或是你不夠好,這些過度個人化(personalized)的心理,只會增加彼此的緊張,無法建立友善的關係。


6. 積極有效避免貼標籤與心理建設:應該讓大家知道他的情況(全曝光)包括他自己,因為不可能永遠靠老師、家長來保護他,應讓他學會策略來與自己相處。


7. 預期性的貼讚美標籤:如「我相信你會越來越好!」、「你能幫助別人的」…。

8. 有效的心態調適:合理的包容、有效的教導(找出有效的方法)過動兒不是動個夠就好,而是在該動的時候動─他們需要的是更多的紀律、輔導及堅持(採用和緩漸進方式)。

9. 減少不必要的干擾:安排其座位較靠近教師,讓教師隨時可以掌握學生情形及提供協助。

10. 給予必要的限制與提示:由於訊息的接收較差,對於提醒或教導常不易見效,因此,老師或家長對於其常規應在合理的範圍下給予必要且明顯的限制,例如明確的告訴他不能離開位置。

11. 建立教室的規則:一同訂定可以遵守的教室規則和家庭規則,有助於ADHD兒童活動的規律化。如果沒有規則,ADHD兒童便會比一般兒童更無所適從,也更會去測試大人的容忍度。

12. 設計明顯的代幣制度的紀錄表:利用顏色板的轉換,讓他可以明顯的得知自己行為的後果。

13. 運用即時的回饋:回饋要專一清楚,並且盡量就在行為發生之後。這樣對過動兒在發展出好行為,以及維持養成良好的習慣有很大的幫助。給孩子的回饋包括讚美,鼓勵或是身體上的擁抱。或是可以給他獎賞,例如他能擁有更多的權利,或是帶他去買想要吃的東西。

14. 善用增強原理:不當行為,例如不停地玩弄鉛筆盒或轉鉛筆,做一些小動作企圖吸引大人們的注意,最好的處置方式可能是採用削弱的原則,故意不予反應,以免造成負面的增強。但對於其良好的行為表現,則應該把握機會給予鼓勵和適度的增強,使其建立正常反應的模式,以改善不當的行為。
a. 社會性增強物:包括口語式例如:「好孩子,你整個時間都沒有離開座位,真了不起!」「好棒!你能專心把圖畫畫完」「好!你做的真好」。非口語式的例如:點頭、微笑、豎起大拇指稱讚、輕拍肩膀、握握手等……。
b. 符號性增強物:包括數字、兌換、笑臉面具和特殊的符號,例如獎勵卡、榮譽狀等。
c. 活動性增強物: 包括在家中、學校中兒童所喜歡的活動,例如自由閱讀、參予教室佈置、免除一項家庭作業、打球等。有時候給予ADHD兒童一段自由活動的時間,是一種蠻有效的活動性增強。
d. 實物性增強物:以真正的物品當增強物,例如食物、爆米花、記事簿、鉛筆、郵票、漫畫書、小玩具等。

15. 設計安靜角和情緒區:躁動的時候,讓他可以進去安靜一下,抒解自己的情緒。


16. 規律化的時間表:ADHD孩子的作息最好能規律化,也就是將各種作息活動的性質與流程讓他知道,如果有此困難,每天早上、晚上溫習功課表,也算是一項提醒的活動。

17. 提供適度的活動時間與空間:由於ADHD孩子有活潑好動特質,最好每天都有讓他發洩精力的時間,不要每天都從事靜態室內的活動。

18. 不同階段有不同之學習重點:學習重點可以因應不同階段而有差異,因此學校在安排學生作息時,可以二、三個月或是一個學期評估一次,讓學生可以獲得適當的學習經驗。家中亦是。

19. 減少活動間的空閒時間:對於空閒時間,宜作安排,讓他不致無所事事而發生問題。

20. 結構化的活動:活動程序清楚。

21. 縮短單元長度因應學生之注意力長度:讓個案不覺得在上一樣的東西(一對一教學時較適用)。

22. 提供替代性的學習方式:如果真的無法專心持續一節課或一段時間,教師家長可以提供替代性的作業,讓他即使無法聽課或工作,也可以做一些有意義而不干擾別人的學習活動,例如看書、畫圖…..等等。

23. 提供不同的課程:提供不同訓練,如專注力、社會技巧、情緒控制訓練。

24. 建立空間次序感:1.一次做一件事2.桌子要乾淨。

25. 鼓勵要頻繁:他們需要更多更頻繁的回饋和鼓勵。如同雞蛋裡挑骨頭般的找出可鼓勵的地方。

26. 行為改變技術:過動兒需刻意的提醒並要分解動作來提示。(行為改變技術┼藥物的輔助治療有最好的效果)
a. 選擇幾樣應改善的行為,用具體正面的方式列出(例:好好吃飯好好吃飯─三十分鐘以內吃完,不可掉菜飯。)
b. 提醒其耳聰目明:仔細聽、仔細看、多用耳朵和眼睛。
c. 給增強物。只給分不扣分。增強正面行為、忽略負面行為。
d. 提醒與鼓勵:需要肯定其過往的努力,否則他們容易產生放棄的心理(耐挫力較低)。
e. 表示自己與過動兒是同一陣線,一起為目標努力。
f. 教導的標準前後要一致。

27. 靈活使用個別化教育方案:就其困難學科,實施補救教學,提供有趣的學習經驗和一對一的教學方式,使學生獲得成功的回饋,以有效地改善學習。在家中也要如此。

28. 青春期應注意:1.特別重視兩性教育。2.減少其看到不必要的刺激。3.培養運動的嗜好(有衝撞接觸、較激烈者,也有一定規則要遵守)。

29. 培養特殊專長與嗜好:以平衡他的情緒(防止其誤入歧途),及成功經驗的累積(可以提供信心),需要及早並長期在肯定和讚美與被接納中成長。

30. 處罰之前先訓練孩子的動機:很重要的一件事情就是避免在一開始就用處罰的方式,來壓制我們不期望孩子的行為。記住在訓練孩子行為改變計劃時,鼓勵正面行為優先於處罰負面的行為。例如先鼓勵孩養成好的習慣一個星期之後,然後才開始處罰我們所不想要的反抗行為。要注意的是處罰盡量是輕微,而並不是把自己的情緒發洩在孩子身上。並且只是針對某一個特別的負面行為。不翻舊帳,例如說:「你就是這樣……」。

31. 適度的處罰:對ADHD兒童的不當行為,不要用體罰,但採用適度的處罰,對改善其行為卻有一定的價值。例如以「暫停活動」的方式,把他從正在進行的活動中帶開;或運用「飽足原理」,讓他重複做單一行為很多次到其厭煩為止;或者在無安全顧慮之下,使用「自然處罰」方式,讓他嘗到不良行為的後果。當然,在使用處罰時,必須同時考慮孩子的生理和心理的負荷及其實際狀況,以不危害他的自尊和安全為原則,並且應該告之
:「處罰的是你不好的『行為』,但我仍然是很愛『你這個人』的。」

32. 父母諮商及親職教育:讓家長知道孩子的改變絕非一蹴可及的,長期的處理和輔導是必然的。並且也同時要求家長能配合老師,在家中仍然以一致性、堅定的規則來指導孩子,使其有所適從,養成良好的行為習慣。

33. 尋求專業性的醫療

34. 找出解決問題的好方法:家裡的行為原則必須一樣適用在外面。


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